FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I. TYTUŁ PROJEKTU

1. Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:

2. Adres e-mail:

Telefon:

3. Adres zamieszkania/adres siedziby podmiotu (podać dokładny):

4. Numer rejestru, a w przypadku osób fizycznych puste pole:

5. Sfera, jaką reprezentuje Wnioskodawca (kultura/edukacja):

6. Osoba wyznaczona jako koordynator projektu - imię i nazwisko:

7. Opis dotychczasowych doświadczeń w obszarze edukacji i/lub animacji kulturowej:
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

1. Z kim planowane jest partnerstwo? (opis planowanego podziału zadań, ról
w projekcie):
(maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

2. Opis planu kontynuacji działań z Partnerem po zakończeniu realizacji projektu:
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

1. Charakterystyka do kogo jest skierowany projekt, ile szacunkowo osób będzie brało w nim udział, w jakim są wieku itd.:
(maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

2. Uzasadnienie wyboru grupy docelowej oraz przedstawienie, w jaki sposób będzie prowadzony nabór/ rekrutacja (jeśli będzie otwarta w ramach projektu)?
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

1. Główne problemy/trudności, do rozwiązania których przyczyni się projekt?:
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

2. Skąd wiadomo, że jest taka potrzeba/na jakiej podstawie zdiagnozowane został problemy?:
(maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

1. Jaki jest/są cel/cele projektu?
(cel powinien być SMART czyli S- skonkretyzowany, M- mierzalny, A- osiągalny, R- realny, dający rezultat, T – określony w czasie, rozliczany)
(maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)

1. Elementy składowe projektu (opis poszczególnych działań realizowanych w ramach projektu)
(maks. 4500 znaków liczonych ze spacjami)

2. Sposób promocji projektu.
(maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)

3. Harmonogram realizacji zadania:

4. Zaangażowanie społeczne: W jakim stopniu projekt włączy do współpracy lokalną społeczność i będzie wykorzystywał zasoby lokalnego środowiska?
(maks. 3700 znaków liczonych ze spacjami)

X. REZULTATY:

1. Opisz jakich efektów spodziewasz się po zakończeniu realizacji projektu, ze szczególnym uwzględnieniem trwałości osiągniętych rezultatów i podziałem na Rezultaty twarde (np. ilość warsztatów, ilość osób) i miękkie (np. podniesienie świadomości, wiedzy, zintegrowanie ludzi).

*Interesuje nas liczba dzieci i dorosłych tzw. bezwzględna tzn. jeśli dziecko lub dorosły brało udział w wielu warsztatach liczymy je tylko raz.
**Jeśli nauczyciel jest jednocześnie animatorem kultury liczymy go osobno w obu wierszach tylko w przypadku gdy spełniał obie role w projekcie.

XII. PODPIS WNIOSKODAWCY:

(prosimy o podanie imienia i nazwiska osoby upoważnionej do podpisania oraz podpisanie wersji wydrukowanej)

XIII. OŚWIADCZENIA:

1. Oświadczam, że przedstawiony w niniejszym wniosku projekt nie uzyskał dotychczas dofinansowania z innych źródeł (nie otrzymał decyzji w tym zakresie i/lub nie została zawarta umowa).

2. Oświadczam, że znane są mi oraz akceptuję warunki Regulaminu konkursu „Edukacja kulturowa Opolszczyzny – EDUKO”.

3. Oświadczam, że przedstawiona w niniejszym wniosku propozycja projektowa jest pomysłem autorskim Realizatorów.

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), a także zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018, poz. 1000), w ramach konkursu na realizację projektów „Edukacja kulturowa Opolszczyzny – EDUKO” – edycja 2023. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Muzeum Śląska Opolskiego w Opolu, ul. św. Wojciecha 13, 45–023 Opole.

2. Oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia, zostałem(am) poinformowany(na) iż zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych jest dobrowolna oraz o przysługującym mi prawie dostępu do moich danych i ich poprawiania. Ponadto powiadomiono mnie, iż:

• 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Muzeum Śląska Opolskiego w Opolu, ul. Św. Wojciecha 13, 45-023 Opole.
• 2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych możliwy jest poprzez adres e-mail ido@muzeum.opole.pl oraz telefonicznie pod numerem 77 443 17 64.
• 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach marketingowych oraz rozliczeniowo-statystycznych związanych z konkursem na realizację przedsięwzięć „Edukacja kulturowa Opolszczyzny – EDUKO” na podstawie . art. 6 ust 1 pkt a i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.
• 4) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do rozliczenia finansowego oraz merytorycznego konkursu na realizację przedsięwzięć „Edukacja kulturowa Opolszczyzny – EDUKO”.
• 5) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
• 6) 6) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. a także zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018, poz. 1000).
• 7) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne w celu udziału w konkursie.

Porozumienie/deklaracje partnerskie na rzecz realizacji projektu (jako załącznik do formularza).
Dokument powinien zostać podpisany przez Partnerów projektu. Powinien zawierać informacje na temat deklaracji udziału we współrealizacji projektu, wskazanie zadań w projekcie, za które odpowiada Partner. W przypadku większej liczby Partnerów w projekcie załącza się osobną deklaracje dla każdego Partnera lub deklarację/porozumienie kilkustronne.

Pliki w formie PDF

Pliki w formie JPG/PNG


(prosimy o załączenie skanów porozumień w postaci pliku jpg lub pdf)

Pliki wgrane na dysk google - link do udostępnionego folderu:

(prosimy o załączenie skanów porozumień w postaci pliku jpg lub pdf)