Aktualizacja wniosku

    I. TYTUŁ PROJEKTU



    II. CZAS REALIZACJI PROJEKTU

    (podać dokładną datę do kiedy będzie realizowany projekt )


    III. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

    1. Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:

    2. Adres e-mail:

    Telefon:

    3. Adres zamieszkania/adres siedziby podmiotu (podać dokładny):

    4. Numer rejestru, a w przypadku osób fizycznych puste pole:

    5. Sfera, jaką reprezentuje Wnioskodawca (kultura/edukacja):

    6. Osoba wyznaczona jako koordynator projektu - imię i nazwisko:

    7. Opis dotychczasowych doświadczeń w obszarze edukacji i/lub animacji kulturowej:
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)



    IV. PARTNERSTWO

    1. Z kim planowane jest partnerstwo? (opis planowanego podziału zadań, ról
    w projekcie):
    (maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Opis planu kontynuacji działań z Partnerem po zakończeniu realizacji projektu:
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)



    V. SYNTETYCZNY OPIS PROJEKTU
    Uwzględniający cel konkursu:
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)


    VI. UCZESTNICY PROJEKTU/GRUPA ODBIORCZA:

    1. Charakterystyka do kogo jest skierowany projekt, ile szacunkowo osób będzie brało w nim udział, w jakim są wieku itd.:
    (maks. 1500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Uzasadnienie wyboru grupy docelowej oraz przedstawienie, w jaki sposób będzie prowadzony nabór/ rekrutacja (jeśli będzie otwarta w ramach projektu)?
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)



    VII. UZASADNIENIE POTRZEBY REALIZACJI PROJEKTU:

    1. Główne problemy/trudności, do rozwiązania których przyczyni się projekt?:
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Skąd wiadomo, że jest taka potrzeba/na jakiej podstawie zdiagnozowane został problemy?:
    (maks. 1000 znaków liczonych ze spacjami)



    VIII. CELE PROJEKTU:

    1. Jaki jest/są cel/cele projektu?
    (cel powinien być SMART czyli S- skonkretyzowany, M- mierzalny, A- osiągalny, R- realny, dający rezultat, T – określony w czasie, rozliczany)
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)



    IX. KONCEPCJA PROJEKTU/DZIAŁANIA PROJEKTOWE:

    1. Elementy składowe projektu (opis poszczególnych działań realizowanych w ramach projektu)
    (maks. 4500 znaków liczonych ze spacjami)

    2. Sposób promocji projektu.
    (maks. 500 znaków liczonych ze spacjami)

    3. Harmonogram realizacji zadania:

    Lp.

    Działania w zakresie realizowanego projektu (z uwagi na to, że harmonogram będzie załącznikiem do umowy o dofinansowanie. Prosimy o dokładne przemyślenie terminów realizowanych działań, ponieważ nie będą one podlegały zmianom)

    Termin realizacji poszczególnych działań (od - do)

    1.

    od
    do

    2.

    od
    do

    3.

    od
    do

    4.

    od
    do

    5.

    od
    do

    6.

    od
    do

    7.

    od
    do

    8.

    od
    do

    9.

    od
    do

    10.

    od
    do

    11.

    od
    do

    12.

    od
    do

    13.

    od
    do

    14.

    od
    do

    15.

    od
    do

    4. Zaangażowanie społeczne: W jakim stopniu projekt włączy do współpracy lokalną społeczność i będzie wykorzystywał zasoby lokalnego środowiska?
    (maks. 3700 znaków liczonych ze spacjami)


    X. REZULTATY:

    1. Opisz jakich efektów spodziewasz się po zakończeniu realizacji projektu, ze szczególnym uwzględnieniem trwałości osiągniętych rezultatów i podziałem na Rezultaty twarde (np. ilość warsztatów, ilość osób) i miękkie (np. podniesienie świadomości, wiedzy, zintegrowanie ludzi).

    Opis zakładanych rezultatów:

    MIĘKKIE - niepoliczalne (należy wymienić):

    (maks. 300 znaków liczonych ze spacjami)

    TWARDE - policzalne (należy wykazać ilościowo):

    1. Liczba uczestników projektu w wieku przedszkolnym lub młodszym*:

    2. Liczba uczestników projektu w wieku 6-14*

    3. Liczba uczestników projektu w wieku 14-19*

    4. Liczba opiekunów (rodziców, opiekunów – nie pracowników)*:

    5. Liczba wolontariuszy zaangażowanych w realizację projektu*:

    6. Liczba nauczycieli zaangażowanych w realizację projektu**:

    7. Liczba animatorów kultury zaangażowanych w realizację projektu**:

    8. Ilość szkoleń/zajęć/warsztatów/wizyt studyjnych itd.:

    dni

    tematy

    godziny

    9. Przewidywane miejsca (miejscowości) realizacji wydarzeń projektowych

    10. Liczba biernych uczestników (ludzie z zewnątrz, publiczność, osoby postronne itp.).
    Proszę podzielić na wydarzenia, np.
    Happening – Ozimek, 250 os.

    11. Czy reprezentanci samorządów (wsi, miast, gmin, powiatów, województwa) wezmą udział w realizacji projektu?

    taknie

    Czy będą uczestnikami?

    taknie

    Czy będą odbiorcami biernymi projektu?

    taknie

    *Interesuje nas liczba dzieci i dorosłych tzw. bezwzględna tzn. jeśli dziecko lub dorosły brało udział w wielu warsztatach liczymy je tylko raz.
    **Jeśli nauczyciel jest jednocześnie animatorem kultury liczymy go osobno w obu wierszach tylko w przypadku gdy spełniał obie role w projekcie.



    XI. BUDŻET PROJEKTU:

    1.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    2.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    3.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    4.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    5.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    6.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    7.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    8.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    9.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    10.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    11.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    12.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    13.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    14.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    15.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    16.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    17.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    18.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    19.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny


    20.

    Nazwa kosztu:

    Sposób rozliczenia:

    Jednostka miary

    Liczba jednostek

    Cena jednostkowa

    Wartość

    Z dotacji

    Wkład własny

    RAZEM

    Z DOTACJI

    WKŁAD WŁASNY


    XII. PODPIS WNIOSKODAWCY:

    (prosimy o podanie imienia i nazwiska osoby upoważnionej do podpisania oraz podpisanie wersji wydrukowanej)

    XIII. OŚWIADCZENIA:




    XIV. OŚWIADCZENIA – PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

    • 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Muzeum Śląska Opolskiego w Opolu, ul. Św. Wojciecha 13, 45-023 Opole.
    • 2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych możliwy jest poprzez adres e-mail ido@muzeum.opole.pl oraz telefonicznie pod numerem 77 443 17 64.
    • 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach marketingowych oraz rozliczeniowo-statystycznych związanych z konkursem na realizację przedsięwzięć „Edukacja kulturowa Opolszczyzny – EDUKO” na podstawie . art. 6 ust 1 pkt a i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.
    • 4) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do rozliczenia finansowego oraz merytorycznego konkursu na realizację przedsięwzięć „Edukacja kulturowa Opolszczyzny – EDUKO”.
    • 5) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
    • 6) 6) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. a także zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2018, poz. 1000).
    • 7) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne w celu udziału w konkursie.



    XV. ZAŁĄCZNIKI

    Porozumienie/deklaracje partnerskie na rzecz realizacji projektu (jako załącznik do formularza).
    Dokument powinien zostać podpisany przez Partnerów projektu. Powinien zawierać informacje na temat deklaracji udziału we współrealizacji projektu, wskazanie zadań w projekcie, za które odpowiada Partner. W przypadku większej liczby Partnerów w projekcie załącza się osobną deklaracje dla każdego Partnera lub deklarację/porozumienie kilkustronne.

    Pliki w formie PDF

    Pliki w formie JPG/PNG


    (prosimy o załączenie skanów porozumień w postaci pliku jpg lub pdf)

    Pliki wgrane na dysk google - link do udostępnionego folderu:

    (prosimy o załączenie skanów porozumień w postaci pliku jpg lub pdf)